近日，官网发布了一个套保典型案例。以下是案例全文，给各位同仁提个醒！
“作为科室主任，我在利益面前迷失了自我……”近日，河南省鹿邑县人民医院骨一科主任梁某某在收到处分决定书后，后悔不已。
此前，鹿邑县纪委监委联合县医保局在对医保基金明显问题做监督检查时，发现县人民医院骨科的红外线治疗费使用连续三年均为零，较为反常。
该县纪委监委于是组织人员到医院做调查，得知骨科有3个科室，共配备3台红光治疗仪和24台红外线治疗仪。调查人员又去骨科病房实地查看，发现红光、红外线治疗仪都在正常使用。
调查人员随后调取了县人民医院近三年骨科住院患者名单和部分患者病历，发现医生所开出的医嘱均是“红光治疗”，无一人是“红外线治疗”。于是，调查人员找到梁某某等科室主任了解情况。面对询问，他们或说记不清了，或干脆答非所问。
“就在昨天，我们工作人员明明看到你们科室开着8台红外线治疗仪，收费系统上却没有一个‘红外线治疗’的医嘱，这是怎么回事？希望你珍惜组织给的这次机会。”
经过耐心细致地工作，梁某某终于承认了其所在的骨科通过把红外线治疗换成红光治疗并“过度治疗”套取医保资金的事实。
原来，按照正常的治疗方案，“红外线治疗”和“红光治疗”每天照射2次，单次20分钟，每照射十分钟分别收费11元和15.4元。但该院骨科为增加科室收入、提高医生绩效工资，便利用患者对医疗设施的不了解，在医嘱中把“红外线治疗”串换成“红光治疗”，并把单次照射时间提高到40分钟。这样，一名患者一天本应是44元的红外线元。至此，梁某某等人变相套取医保基金的违纪违背法律规定的行为水落石出。
最终，梁某某等6名科室主任和护士长因串换诊疗项目和“过度治疗”套取医保基金，受到行政警告等处分，52.83万元医保资金全部退还县医保基金账户。
2021年8月，安庆市医保局在对宿松县汇口镇团结村卫生室医保政策执行情况做检查时发现，该卫生室部分药品进销存不符。
经查，该卫生室存在虚构医药服务、虚计费用、串换药品等违反相关规定的行为，涉及医保基金支出32866.64元。
宿松县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：对该村卫生室违规使用医保基金32866.64元予以追缴；给予该村卫生室处行政罚款32866.64元。
2015年1月至2017年6月，牛栏江镇中心卫生院时任院长陈某某、副院长李某某违规决定打医保政策“擦边球”为医院创收，通过在病历上表述模糊的药品名称，将单价为3.54元/支的“血塞通注射液”串换成单价为35.92元/支的“注射用血塞通”，并将该药品的单价在系统中录入为38.17元/支，共计套取医保基金47.33万元。
2021年6月，陈某某、李某某均受到撤销党内职务、政务撤职处分，其余责任人均被给予相应处理，涉案资金已退还医保账户。
医保基金是广大人民群众的“救命钱”，不应该成为任何人觊觎的对象。作为医生、作为医疗机构，且不能因眼前利益迷失了心眼。
这几年，关于医疗机构工作人员廉洁从业的文件发了一个又一个，各地也是按照文件要求，严格执行。
严守诚信原则，不参与欺诈骗保是相关文件颁布的宗旨。依法依规合理使用医保基金，严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金，是贯彻落实的行为准则。
其中，2021年5月1日实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》中明确规定，医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不可以通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关联的资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
并规定，医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关联的资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
在这里，小编也要提示警醒我们，在新医保时代，靠套保、骗保享受“红利”的时代已逝去，当下想要在这个行业生存下去的诀窍是：合法合规经营医院，遵纪守法做医生。
