近来有媒体报道，国务院医改办行将出台《关于药品流转工作变革展开定见》，虽然有关部门敏捷出头驳斥谣言，但鉴于芜湖、北京等医改试点城市现已或即将选用的做法实质便是“暗扣变明扣”或“二次议价”，一时间“二次议价”等论题的敏捷引起工作内热议。

  “二次议价”合法化之所以引起注重，在于此举动摇了现行的药品会集收购方针和药品价格构成机制。一方面，我国公立医院现施行以省为单位的药品会集收购方针，医院不是议价的主体，有关方针曾明令禁止“二次议价”。另一方面，公立医院药品现施行“顺加作价”方针，即以实践购进价为根底顺加不超越15%的加价率作价，“二次议价”后医院假如不以实践购进价调整零售价就违反了上述方针，假如依据方针调整零售价医院也绝无“二次议价”的动力。

  怎么点评现行的药品会集收购方针和医院药品加价方针，是点评“二次议价”和“暗扣变明扣”的根底。

  应当供认，虽然经过10余年的药品会集收购和20余轮的降价，现在公立医院药品价格虚高现象仍很严峻。中央电视台《每周质量陈述》从前发表出厂价0.6元的克林霉素磷酸酯在医院的零售价却攀升至12.65元，流转环节总加成高达2000%。为数不菲的国产药品乃至是部分合资药品选用“底价署理”形式出售，一般出产企业的招商价仅为药品会集收购中标价的20%-30%，这些现象随意到药品买卖会上逛逛就能简单发现。“药价虚高”或许说第一次议价无效是“二次议价”存在的条件。

  会集收购将涣散的买家会集，议价才能理应增强，特别现行的会集收购将全省公立医院收购会集，议价才能理应更强，为什么会呈现如此严峻的“药价虚高”现象哪？这是因为现行的会集收购方针一起施行了“顺加作价”方针，医院以实践购进价为根底顺加不超越15%的加价率作价。在此方针下，医院收入=15%x购进价。不难发现医院的购进价越高收入越高，反之则越低，“顺加作价”捆绑了医院的议价动力。虽然会集收购将涣散的收购会集、虽然会集收购由政府主办，但参加评定的专家多来自医院，“强壮”的会集收购不能降价，就家常便饭了。

  因为我国的公立医院一起独占了医疗商场和药品商场，即便单体医院的议价才能本来是很强的。每次药品买卖会有多达10万的“署理商”参加会议，全国的“署理商”听说以百万计，而全国的医院只要2万余家，也便是说全国5000家药厂经过数百万署理商将药品卖到2万家医院。不难发现单个医院的购买量远远高于单个的署理商，假如购买量与议价才能成正相关，单个医院的议价才能应远大于单个署理商，医院肯定更有才能以中标价的20%-30%成交。

  “药价虚高”首要不是因为收购涣散，不是因为没有施行“带量收购”，也不是因为“招采别离”，“药价虚高”的底子原因是买方的议价才能被捆绑。

  施行“二次议价”和“暗扣变明扣”的实质是否定“顺价作价”方针和“零加成”方针，实质是开释买方的议价才能。探究施行医院“二次议价”有助于改进流转次序、进步医院补偿功率、遏止回扣促销、管理“药价虚高”，是应当鼓舞的。当然假如直接变革会集收购的“顺加作价”方针或“零加成”方针，进步买方的议价动力，就能一步到位下降价格，无需“二次议价”。

  现行的药品会集收购方针和“顺加作价”方针是在特定前史条件下构成的，虽然现已暴露出一些坏处，但变革影单按部就班进行，轻率否定既不可取，如条件不具备也存在风险。

  对医院而言，过度用药的鼓励增大。因为医院的独占位置，假如铺开医院的议价才能，克林霉素磷酸酯2000%的流转总加成将大都被医院占有。假如没有配套进行付出方法变革，谁能确保2000%的加成不影响医院张狂卖药？

  对院长而言，工作违法的风险添加。现在公立医院是传统事业单位和经营性安排的混合体，现代医院管理准则没有树立，医院的管理者没有遭到有用的鼓励和束缚。在此条件下假如由医院自行收购和议价，谁能确保院长不中饱私囊，截留那2000%的加成？笔者曾亲身听到一个院长身世的管理者在面对“医院自主收购、自在加成”的简略主张时的痛斥“你们这是将院长往监狱里送！”

  对药企而言，工作展开前景堪忧。笔者任职的安排在2008年前后就知道到了“顺价作价”的坏处，其时从前压服有关政府部门和医院变革顺加作价方针，其时笔者从前向一家医院院长引荐经过“变革顺加作价+电子商务”收购药品的计划，当院长听清楚机理后给笔者的答复至今浮光掠影，他说：“我不需求电子商务，只要能变革顺加作价方针，我一个电话能让大都药厂的总经理来我桌前谈价格”。作为一家年药品收购10多个亿的医院，有几家企业的总经理敢不来哪？

  无需骇人听闻，假如铺开医院的议价才能，医院肯定有或许以挨近0.6元的价格购进克林霉素磷酸酯，医药工作次序将面对翻天覆地的改变。医药工作呼吁铺开加成操控的企业，你们想清楚了吗？你们以为院长会找流转企业议价吗？

  医院的议价才能不是越强越好，议价才能强或许处理了“药价虚高”，却简单导致“药价虚低”，根本药物收购的“双信封、价低者中标”带来的成果想必咱们还记得。事实上，美国也采纳办法约束医院的议价才能，1996年美国司法部和联邦交易委员会出台的医疗保健强制反独占方针中，对GPO安排的收购行为提出操控目标，规则医院某一产品或服务经过一个GPO收购量不能超越该医院该产品或服务总量的35%，该方针以为过强的收购才能将会导致GPO取得低于竞赛最低保障线的价格，然后会使得出产商利益受损、产值削减、下降质量或许削减研制费用等问题，终究影响到患者的利益。

  顺加作价方针虽然有许多坏处，但客观上约束了医院过强的议价才能，与美国多货源收购的方法有类似作用，起到了维护出产企业的作用。事实上，顺加作价方针的构成也是遭到出产企业呼吁的影响。展开“二次议价”实质是废弃“顺加作价”方针，必定也需求其他约束医院议价才能的方针配套，不然对医药工作是风险的，终究对患者是晦气的。

  咱们以为，变革药品会集收购方针和医院药品加成方针应当在医改的大布景下进行，关于公立医院变革试点城市，在付出方法变革、医院法人管理机制树立的区域，能够直接变革会集收购的加成方针，或探究施行医院“自主收购、自在加成”，而关于大都的公立医院还应当在现行会集收购方针结构内收购药品。

  适度铺开医院的议价才能应当能处理部分国产药品“药价虚高”的问题，但不能处理进口合资药品的高药价问题。十余年药品会集收购和20余轮降价对进口合资药品的降价作用都很弱小，省级药品会集收购对这些药品没有议价才能，单体医院更没有议价才能。“二次议价”只对国产药品有降价作用，对进口和合资药品降价作用将微乎其微。这首要是因为政府对外资合资药品给予了多项维护方针，使其享受了超国民待遇，要处理这些问题，需求对国家药物方针进行顶层规划。

  WTO《与交易有关知识产权协议》(TRIPS协议）规则展开中国家从2005年1月1日起对化学药品供给专利维护，但我国1993年收效的新专利法即删除了对药品不颁发专利权的规则，比WTO规则的时限整整提早了12年；2001年WTO第四届部长级会议经过的《多哈宣言》就答应展开中国家能够根据公共健康意图，在未经专利权人答应的情况下，出产专利药品（强制答应准则），可我国至今仍未答应一例强制答应；

  更有甚者，旨在下降药品价格的公立医院药品会集收购过对外资和合资药厂给予了许多额定的维护，药品会集收购只是对本乡企业药品有降价作用，对外资和合资企业药品几乎没有降价作用。这些方针别离是：（一）独自定价方针：原研药品即便过了专利维护期，仍能享有独自定价特权。在许多国家专利药品维护期后价格大起伏跳水的“专利山崖”现象在我国根本没有发生。高定价不只意味着高赢利，在顺加作价和按项目付费方针环境下，高定价意味着医院收益多、药厂出售费用多和更热销。（二）分层次投标：在政府主导的药品会集收购过程中，区别不同的质量层次，其成果是外资企业只与同类企业竞赛，而不同数量很多的本乡企业竞赛。区别质量层次投标添加了外资企业中标的时机，因下降了企业间的竞赛强度，中标价格得以保持高位。（三）“一品两规”：《处方管理办法》规则同一通用称号药品，医院购进打针剂型和口服剂型各不得超越2种。“一品两规”在施行过程中演变成同一通用称号药品医院别离购进一个进口或合资的和一个国产的。因为本乡医药企业数量是外资企业的数十倍，“一品两规”显着进步了外资企业产品实践被收购的时机。

  现在许多城市外资合资药品的商场比例超越了50%，许多进口药品单价动辄上万元，处理患者药费负担过重的问题，不能单纯依托“二次议价”，现在燃眉之急需求：（一）废弃对外资企业的维护方针。呼吁废弃原研药独自定价方针、一品两规方针、区别质量层次投标等不公平方针，在药品报销过程中施行“等额报销”。（二）对立肿瘤药物等施行“国家收购”。主张有关部门与特定专利药品出产企业经过商洽签署“价格-容量”协议，有关药品进口数量、金额或比例到达不同数量级，就应当有不同起伏的降价。出产企业假如不接受降价要求，既发动对该药品的“强制答应”。（三）当令发动强制答应。主张有关部门研讨设定强制答应的发动条件，当进口药品到达必定数量、金额或比例，以及相关疾病发病率到达限制条件时，既发动强制答应程序。